Référence intervention

Formulaire de consentement

Consent form

Consentement à l’échange de renseignements personnels dans le cadre du travail de milieu. Ce consentement permet de transmettre votre nom et numéro de téléphone et de l’information aux travailleurs(euses) de milieu de l’équipe d’intervention du centre du Vieux Moulin de Lasalle. Les informations seront transmises afin que les travailleurs(euses) de milieu puissent vous contacter. Ces informations permettront, dans certain cas, d’aligner nos services avec le soutien que vous avez déjà.

This form allows the exchange of personal information with the Centre du Vieux Moulin’s outreach workers. By signing it, your name, phone number and pertinent information will be shared with them. This information will permit them to contact you and to better align their services with the support you already have.

* En inscrivant le nom, vous vous engagez au même titre que si vous aviez apposé votre signature / * Writing your name on this form is equivalent to signing this form