Formulaire de consentement

Consentement à l’échange de renseignements personnels dans le cadre du tra-vail de milieu. Ce consentement permet de transmettre votre nom et numéro de téléphone et de l’information aux travailleurs(euses) de milieu de l’équipe d’intervention du centre du Vieux Moulin de Lasalle. Les informations seront transmises afin que les travailleurs(euses) de milieu puissent vous contacter. Ces informations permettront, dans certain cas, d’aligner nos services avec le soutien que vous avez déjà.



  • Ce champ n’est utilisé qu’à des fins de validation et devrait rester inchangé.
* En inscrivant le nom, vous vous engagez au même titre que si vous aviez apposé votre signature